关于全市基本医疗保险工作情况的调查报告

伊春市人大常委会调查组

（2019年10月29日）

 

市人大常委会：

按照市人大常委会2019年监督工作安排，市人大常委会组成由副主任赵晓峰任组长的专题调查组，于10月9日至16日，对我市基本医疗保险工作情况进行专题调查。调查组先后深入到市医保局、伊美区、南岔县、嘉荫县以及部分定点医院和定点药店，通过听取工作汇报、召开座谈会和实地走访查看等方式开展了调查活动，同时委托其它县市区人大常委会对本行政区域内基本医疗保险工作情况进行自查，现将调查情况报告如下：

一、我市基本医疗保险工作基本情况

我市自基本医疗保险制度建立和实施以来，市政府及相关部门认真贯彻落实中央、省市委关于基本医疗保险工作的决策部署，紧紧围绕“强基础、兜底线、抓改革、惠民生”的目标要求，把基本医疗保险工作作为一项重大的民生工程来抓，不断落实普惠政策，深化医保改革，加强基金监管，医疗保险覆盖面逐步扩大，医疗保障水平稳步提高，人民群众的基本医疗需求得到了有效保障。截至目前，全市参加基本医疗保险825645人，其中城镇职工参保332712人（在职职工148689人、退休职工184023人），其中森工企业职工参保260350人（在职职工104889人、退休职工155461人），城乡居民参保492933人，生育保险参保154033人。全市医保基金总收入81381万元（城镇职工58625万元、城乡居民22756万元），支出53712万元（城镇职工35643万元、城乡居民18069万元），累计结余212327万元（城镇职工145407万元、城乡居民66920万元）。

（一）不断完善各项制度，多层次基本医疗保障体系逐步形成

目前，全市已建成了以城镇职工和居民基本医疗保险制度为主，以职工大额医疗补助保险、公务员医疗补助保险、居民大病保险，以及城乡医疗救助制度为辅的多层次医疗保障政策平台，各项医疗保险制度有机衔接，形成了广覆盖、多层次的城乡基本医疗保障体系。全市城镇职工基本医疗保险施行“四统一”（统一筹资标准、待遇支付标准、经办规程、信息系统）和市级风险调剂金制度，实现基金分级管理的市级统筹模式，保障了基本医疗保险服务均等化。全市城镇职工医疗保险最高支付限额提高到12万元。全面实施城乡居民统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的基本医疗保险政策，最高支付限额提高到6万元，大病核销比例统一提高到70%，最高支付限额上不封顶。

（二）深入推动医保改革，保障水平稳步提高

一是启动血液透析单病种付费方式改革。目前，参保的血透患者在定点医院进行血液透析，每次只需要支付30-40元费用，切实减轻了患者的就医负担。二是将国家谈判药品和部分抗癌药纳入医保核销范围。2018年，我市陆续将40种国家谈判药品和17种抗癌药纳入医保支付范围。其中，选取德馨堂医药连锁店进行了17种抗癌药品双通道购药试点，实行医药机构与供应渠道无缝衔接，提高了抗癌药品的供给效率，大幅减低了癌症患者用药负担。三是推动与商业保险公司的对接合作。城乡居民治疗重特大疾病，由商业保险机构将全年在医保经办机构已核销的医疗费按大病保险规定给予二次核销，最高支付限额由原来的6万元提高至上不封顶，切实提高了城乡居民大病医疗保障水平。同时，与商业保险核销系统对接，实现了城乡居民参保人员医疗费用核销“一站式”服务。四是深化医保付费方式改革。在全面实施医疗保险“总额预付”制度的基础上，积极研究探索新型医保付费方式改革，将我市按服务项目付费向多元化医保付费方式转变，保障医保基金合理使用。

（三）着力优化经办流程，医保服务质量显著提升

一是创新推行“先看病、后付费”诊疗服务模式。参保人员住院不用交押金，只须签订协议，提供社保卡和身份证，出院结算也只承担医保报销后的个人费用，这种诊疗模式不但方便了患者的就医，还适当地减轻了患者的经济负担。二是实现了“同城无异地”刷卡即时结算。目前，我市参保人员持社保卡在市域内任何市级定点医疗机构和定点药店都可以进行就医和购药，并即时刷卡结算。三是深入推进异地就医直接结算。为了方便我市参保人员异地就医，开通了异地备案登记人员参保地、居住地“两城一家”刷卡直接结算业务，进一步扩大了异地就医定点医疗机构覆盖范围，简化了备案登记流程，同时将异地长期务工人员纳入异地就医直接结算范围。目前，全市异地长期居住就医备案登记人员已达96376人，全国31个省，400个统筹区，7860家定点医疗机构住院治疗可以刷卡直接结算。四是优化办事流程，改进医疗保障服务。市医保相关部门加强医保网络信息化建设，推出城乡居民医疗保险在手机农业银行APP软件自助缴费业务。同时，在精简优化业务流程上下功夫，规范了业务工作，简化了就医环节，改进了医疗保障服务，让参保患者办事更加便捷。

（四）严厉打击欺诈骗保行为，基金监管保持高压态势

一是开展打击欺诈骗保宣传活动，向社会公布了投诉举报电话，营造了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。二是对定点医疗医药机构加强了政策宣传和培训，并发放提醒告知函，引导定点机构依法依规为参保人员提供医疗服务。三是加大了打击欺诈骗保的执法检查力度。查处违规违约定点药店机构26家，拒付和追回医保基金50.39万元，对欺诈骗保形成了高压态势。

（五）扎实开展医保扶贫，医疗救助管理稳步推进

出台了医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年），提高了门诊统筹医保待遇、住院核销比例和大病救助水平，用医疗救助资金资助个人参保缴费，为建档立卡贫困人员减轻了就医负担。同时，加强了医疗救助资金的管理和使用，单独立账，专款专用，不断提高贫困人员医疗保障水平。

二、存在的主要问题

我市基本医疗保险制度实施以来，市政府及相关部门作了大量卓有成效的工作，取得了显著效果，但同时也存在一些亟待解决的困难和问题，主要是：

（一）医保政策宣传还有待进一步加强。医保工作关乎所有人群，涉及面广，专业性强，政策较为复杂，且近年来医保处于体制机制深化改革期，相关的具体规定调整较为频繁。部分职工群众对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途和资金情况等还存在了解不深、认识不充分的问题。

（二）森工企业职工医疗保险还存在诸多问题。一是森工全民和混岗人员参加职工医疗保险关系没有得到理顺。二是城镇职工缴费政策执行不一致，天保补贴范围不含退休职工，而森工企业15万余名退休职工，在其不缴费的情况下，继续享受职工医疗保险待遇。同时，森工系统职工医疗保险补助标准过低，2019年天保补贴预计3.5亿元，缴费基数可以定为1700元∕月人，如果按照当前森工系统职工平均工资2649元作为缴费基数，经测算天保补贴尚存在约2.6亿元基金缺口。由于森工系统参保职工缴费基数低，且天保医保补贴缺乏动态调整机制，导致了我市政企合一区局2018年和2019年1—7月份共计拖欠定点医疗机构医疗费用9021.58万元。三是院墙企业职工医保封闭管理没有得到有效解决，存在未按比例核销、超范围核销和超限额核销现象。四是厂办大集体一次性安置人员参加医疗保险问题尚未解决。这些问题造成我市森工企业医疗保险基金压力不断增大，导致出现了较大缺口。

（三）医疗保险刚性支出增加，导致医保基金压力过大。一是异地就医增多，医疗费用逐年增加。2018年异地就医共支付13364.81万元，占当期医保基金支出的12.83%。2019年1—6月异地医疗费用支出8181万元。由于将森工“在册不在岗”职工和地方企业（富余人员）职工全部纳入异地就医直接结算范围，以及异地医保报销目录项目较本地多，核销比例和本地一致等多层因素，导致异地就医费用逐年增加。二是人口老龄化严重，老年患者增多，住院比例高，医疗保险刚性支出增加。2018年森工企业退休职工医保统筹支出22364万元，占全年支出73%。三是医保报销慢性病病种增多。今年职工慢性病医保报销病种由统一规定9种提高到15种。四是随着医疗新技术、新药品不断临床应用，医药费支出范围和标准也在不断扩大和提高。五是医疗救助资金缺乏地方筹集办法，仅靠国家和省救助资金补贴难以保障救助对象需求。今年国家和省共计下拨1830万元救助补贴，根据去年救助资金支出情况，大约需要4000万元左右，目前看缺口较大。这些也都是导致医保基金压力过大的主要因素。

（四）医保服务能力和水平有待进一步提高。目前，市级医疗保障部门组建不久，部分县区由于区划调整医保部门也刚刚成立，人员编制有的还没完全到位，缺少必要的相关专项经费保障，医保工作还没有完全步入正轨，面对复杂的工作局面，还存在服务功能不全、设备配套不足、技术力量薄弱等状况。

三、意见和建议

（一）进一步加大医保政策宣传力度，提高全民医保意识。深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动，通过电视、广播、电子屏和网络平台等宣传媒介，以深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式，广泛宣传医保相关法律法规，切实做好各项惠民政策的解读，提高职工群众对医保政策的知晓率，努力营造全社会关心、支持、参与医保的良好氛围。

（二）进一步深化医保改革，理顺和解决好森工遗留问题。应加快推进医保改革步伐，结合伊春实际，认真研究、科学统筹，切实解决好医保基金缺口和大额补助医保基金不足，以及拖欠定点医疗机构医疗费用的问题，促进社会和谐稳定。进一步理清森工企业参保人员（包括院墙企业职工）的属地关系，按照市级统筹属地管理原则，根据《社会保险法》规定确定缴费基数足额缴费参保，增强医保基金抗风险能力，确保可持续发展。同时要研究制定我市医疗救助办法，合理确定救助资金匹配比例，并加强使用管理，保障困难人群的救助需求。

（三）进一步强化监督管理，确保医保基金安全可持续发展。切实把加强医保基金管理放在首要位置，健全完善定点医疗机构和定点药店的监管体系，严格落实医保定点服务协议管理制度，规范定点机构合法合规经营。要加强医保诚信体系建设，建立医保“黑名单”制度。要建立联查机制，加强常态化监督巡查，对欺诈骗保违法违规行为“零容忍”，坚决予以打击，形成高压威慑。可聘请第三方机构加强医疗基金监管，保障基金合理使用可持续。

（四）进一步加强队伍建设，不断提升服务能力和水平。要充分利用行政区划调整有利契机，尽早配齐配强医疗保障队伍，强化医保工作人员政策理论和业务知识培训，努力提升履职能力和水平。要加强医保信息化建设，大力推进互联网+医保的应用，提高医疗保障标准化、智能化、信息化水平。要创新工作方式，优化服务流程，积极研究探索更多便民措施，不断提高服务能力和水平，切实增强人民群众的满意度。