关于全市基本医疗保险基金使用情况的调查报告

发布日期:2022-06-28 来源:本站原创 作者:伊春人大

伊春市人大常委会调研组

20226

 

主任、各位副主任、秘书长,各位委员:

全民医保是保障人民健康、实现广大人民群众共享改革发展成果的一项重要制度安排。根据《伊春市人大常委会2022年执法检查、调查(调研)、视察安排》,68日,市人大常委会成立以副主任刘天云为组长、社会建设委委员及部分省市两级人大代表为成员的调研组,对我市医保基金运行现状,进行了专题调研。调研组先后深入到市医保局、部分定点医院和定点药店,通过听取工作汇报、召开座谈会和实地走访查看等方式开展了调研活动,现将调研情况报告如下:

一、我市医保基金管理使用情况

医疗保障基金的使用安全和使用效率涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。市政府及相关部门将医疗保障工作作为改善民生,增进百姓福祉的重要载体,坚持以人民健康为中心,紧抓政策落实,医保待遇质量不断提高,异地就医报销流程得到一定优化,医保基金安全得到进一步保障。截至2021年底,全市医疗保险参保人数为87.8万人,城镇职工医疗保险基金累计结余295,519万元,其中统筹基金150,257万元,个人帐户基金83,891万元,公务员医疗补助基金33,167万元和大额医疗补助基金28,204万元;城乡居民基本医疗保险基金累计结余63,754万元。

一)积极深化医疗保障制度改革。一是我市基本医疗保险市级统筹实现“三统一”。财政部门每月按计划将基金拨付至市级医保支出户,由市医保部门组织分级结算,实现统收统支,全面实行市级统筹,解决了我市医疗保障发展不平衡不充分的问题。二是推进单双基数改革,202211日起正式实行单基数缴费,单位不再为退休人员缴费,每年为财政和企业减少医保支出约3.64亿元。三是深化DIP付费方式改革,按照国家和省改革试点要求,稳步推进全市28家二级以上医疗机构DIP系统内月度预结算工作。实施DIP结算后,能够有效推动医疗机构主动控制成本,减少不必要的诊疗、耗材项目支出,使基金支出更加精准高效。

(二)稳步提高医疗保障水平。2020年起,城镇职工基本医疗保险最高支付限额由原来的6万元提高至8万元,大额补助医疗保险由原来的7万元提高至15万元,癌症、器官移植、尿毒症三种慢性病门诊支付限额由6万元提高到8万元。城乡居民基本医疗保险由6万元提高至8万元。患者可同时享受2种门诊慢性病待遇,城镇职工门诊慢性病病种数量由原来的9种提高至20种,并将治疗尿毒症门诊血液灌流项目纳入核销范围,参照血透、血滤的核销方式实行按病种付费,每人每年减少支出近2万元。取消门诊一般性救助1,000元起付线和重特大疾病5,000元起付线。将孤儿、事实无人抚养儿童纳入救助范围,管理方式由按病种管理转变为按费用管理。

(三)强化基金监管取得新成效。按照省局统一调度要求,通过主管部门的努力工作,国家医疗保障信息平台在我市成功上线。实现了“全国一张网、一盘棋”,系统增加了智能审核、基金监管、信用评价、数据分析、运行监测等新功能,将有力保障医保基金运行更加安全有效。开展专项治理,严厉打击欺诈骗保行为。通过大数据分析、走访离院在院患者、随机暗访等方式,对定点医药机构医保基金使用情况开展全覆盖检查。2019年以来共查处违规定点医药机构386家次,累计追回违规基金1,597.1万元。出台举报奖励实施细则,拓宽监督渠道,鼓励社会各界积极举报欺诈骗保行为。建立社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,截止目前共聘请社会监督员5名。举办基金监管宣传月活动,公开曝光典型案例30例,对500余家“两定机构”和全市医保系统工作人员开展医保法律法规培训,共发放宣传单58,000余份,营造全社会打击欺诈骗保的良好氛围。

(四)全力做好医保精准扶贫工作。一是强化应保尽保。已脱贫人员6247人全部参保范围,参保率100%。对低保、建档立卡脱贫人员给予60%定额资助,对特困供养人员给予100%全额资助。2019年职能移交至今,共资助参保缴费3,122万元。二是强化兜底保障。建档立卡人员按80%给予救助,低保户按70%给予救助,特困供养人员按100%给予救助。2019年职能移交至今,共发放医疗救助资金8,577万元。三是强化动态监测。与乡村振兴部门、民政部门对易返贫致贫边缘户,监测户建立动态监测机制,实现数据共享,及时发现苗头性问题,采取相应救助措施,防止因病返贫。

(五)努力推进异地就医结算。一是实现异地刷卡直接结算。我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊转院人员在全国31个省、400多个统筹区、16,004家定点医疗机构实现住院治疗刷卡直接结算。二是扩大异地就医定点覆盖范围。将全市二级以上公立医保定点医疗机构全部纳入异地就医定点范围,各县(市)区均实现至少有1家跨省异地就医定点医疗机构接入国家异地就医结算系统。三是优化备案登记服务。在经办窗口服务基础上,新增设了国家医保服务平台APP、“国家医保”微信小程序和“龙江医保”微信公众号三条线上备案渠道,实现了网上48小时审核备案。截止2020年底,我市共有异地备案人员125,043人,参保人员异地就医直接结算25,060人次,医保基金支出24,722.27万元。

(六)保障疫情防控基金及时足额落实到位。一是及时拨付专项资金。2020年,向34家定点医疗机构拨付疫情专项基金7,177万元,预留疫情后备基金1,539万元;今年我市出现疫情后,第一时间向承担救治的医疗机构拨付疫情专项基金1,000万元,保障新冠肺炎确诊患者和疑似患者及时得到救治。二是助力企业复工复产。2020年,对企业实行阶段性减征收和延期缴费政策,共为314家企业减征2,110.32万元。三是做好疫苗接种费用保障。2020年至今,疫苗接种费用累计支出1,280万元,上解省级财政疫苗费用10,639万元。

二、存在的主要问题

我市基本医疗保险制度实施以来,市政府及相关部门作了大量卓有成效的工作,取得了显著效果,但同时也存在一些需要解决的问题。一是医保基金沉淀量较大。二是医疗保障水平有待提高。三是监管服务能力相对薄弱。四是医保政策宣传还有待进一步加强。

三、意见和建议

当前,医保正处在重要的改革攻坚期和发展机遇期,维护基金安全和更好惠及百姓同等重要,缺一不可。下一步,在医保基金使用过程中,既要精准测算,防止崩盘穿底现象发生;又要保证基金安全的前提下,适度提高报销比例,扩大目录支出范围,减少医保基金沉淀,最大限度普惠于民,造福林城百姓。

一是稳步提高医疗保障水平。要结合参保人数、缴费基数、费率,综合分析年度支出、参保人年龄结构、享受待遇人数、控费水平、待遇政策调整等各种因素,科学编制预算。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则,在目前基础上,适度提高参保职工基本医疗保险支付限额、参保职工大病保险支付限额和住院报销比例,让医疗保障更有力度。

二是积极探索个人帐户基金监管工作新手段、新方法。切实加强对定点药店经营范围的有效监管,既要保证个人帐户基金使用行为的规范,又要保证个人帐户基金最大限度惠及百姓。

三是不断加强医保队伍建设。要配齐配优医保工作力量,加强业务知识学习,提高医保从业人员处理复杂疑难工作的能力。确保医保各项政策惠及千家万户,发挥好医保基金的保障作用。

四是切实加大医保政策宣传力度。深入开展多形式、多层次、全方位、广覆盖的宣传活动,通过电视、广播、电子屏和新兴网络平台、微信公众号等宣传媒介,以深入浅出、通俗易懂、灵活多样的方式,广泛宣传医保相关法律法规,要开展医保宣传进社区活动,切实做好各项惠民政策的解读,提高参保职工群众对医保政策的知晓率,努力营造全社会关心、支持、参与医保的良好氛围。